Недоношенный ребёнок после выписки: что действительно важно знать родителям

Автор: Елена Владимировна Малышева, врач-неонатолог, педиатр клиники «Киндер Медика»

Выписка недоношенного малыша домой — очень долгожданный момент. Но вместе с радостью у родителей часто появляется новая тревога: теперь рядом нет круглосуточного наблюдения врачей, а вопросов становится только больше.

Нормально ли ребёнок прибавляет вес? Когда он должен начать держать голову? Почему врач просит считать какой-то скорригированный возраст? Можно ли делать прививки? Обязательно ли показываться офтальмологу и неврологу? Нужно ли сдавать анализы «на всякий случай»?

На приёме я стараюсь прежде всего объяснить родителям одну вещь: недоношенный ребёнок — это не маленький доношенный ребёнок и не ребёнок, который обязательно будет болеть или отставать в развитии.

Он просто начал внеутробную жизнь раньше, чем планировалось природой. Поэтому в первые месяцы ему нужен немного другой подход к оценке роста, развития и здоровья.

После выписки такого малыша желательно наблюдать у врача-неонатолога, который знает особенности недоношенных детей и может составить индивидуальный план наблюдения.

Недоношенность — не диагноз на всю жизнь

Недоношенным считается ребёнок, родившийся раньше 37 полных недель беременности.

Но между малышом, который появился на свет на 36-й неделе, и ребёнком, родившимся значительно раньше срока, может быть огромная разница.

Поэтому я всегда смотрю не только на сам факт недоношенности, но и на:

• срок беременности при рождении;
• массу и рост ребёнка;
• течение первых дней и недель жизни;
• требовалась ли дыхательная поддержка;
• как ребёнок питался;
• какие обследования были выполнены;
• были ли осложнения неонатального периода;
• с каким весом и состоянием малыш выписан домой.

Двух недоношенных детей нельзя наблюдать по одной универсальной схеме.

Одному после выписки достаточно обычных плановых осмотров с небольшим дополнительным контролем, другому требуется наблюдение нескольких специалистов.

Именно поэтому я не советую родителям брать из интернета длинный список обследований и пытаться пройти его целиком «на всякий случай».

Что такое скорригированный возраст

Это один из первых вопросов, которые мы обсуждаем с родителями недоношенных детей.

Представим, что ребёнок должен был родиться примерно в 40 недель, но появился на свет в 32 недели — то есть на 8 недель раньше.

Когда такому малышу исполнится три месяца от рождения, по уровню зрелости мы не всегда должны ждать от него того же, что от доношенного трёхмесячного ребёнка.

Для оценки развития используют скорригированный возраст.

Очень упрощённо:

скорригированный возраст = возраст от рождения минус то время, которого ребёнку не хватило до предполагаемого срока родов.

Например, ребёнок родился на 32-й неделе — примерно на 8 недель раньше срока. Если сейчас ему 12 недель от рождения, его скорригированный возраст составляет около 4 недель.

И вот именно с ребёнком примерно такого возраста разумнее сравнивать его развитие.

Скорригированный возраст особенно важен при оценке моторных навыков и общего развития в первые годы жизни.

Не сравнивайте малыша с соседским ребёнком

Это, наверное, один из самых важных советов, которые я могу дать родителям.

После выписки очень легко попасть в ловушку постоянных сравнений.

«У подруги ребёнок уже переворачивается».

«В интернете написано, что в три месяца должен уверенно держать голову».

«У старшего ребёнка в этом возрасте всё было по-другому».

Но если малыш родился значительно раньше срока, сравнивать его с доношенным ребёнком только по календарному возрасту неправильно.

Мне гораздо важнее видеть динамику:

как изменяется мышечный тонус, появляются ли новые навыки, как ребёнок взаимодействует со взрослыми, реагирует на звук и свет, как постепенно становится активнее.

Если развитие вызывает вопросы, не нужно самостоятельно ставить ребёнку диагноз «задержка развития».

Сначала стоит обсудить это с неонатологом или детским неврологом.

Вес недоношенного ребёнка: важна не одна цифра, а динамика

Набор веса — ещё одна тема, которая буквально не даёт родителям спать.

После выписки некоторые семьи начинают взвешивать малыша каждый день, иногда до и после каждого кормления.

Обычно это только усиливает тревогу.

Мне гораздо важнее увидеть как меняется масса ребёнка в динамике, чем оценить одну цифру на весах сегодня утром.

При этом я смотрю не только на вес.

Важно понять:

• насколько активно ребёнок сосёт;
• не слишком ли быстро утомляется во время кормления;
• сколько кормлений получается за сутки;
• есть ли выраженные срыгивания;
• достаточно ли мочеиспусканий;
• как ребёнок чувствует себя после кормления;
• как растёт не только масса, но и длина тела, окружность головы.

Для недоношенного ребёнка питание — часть наблюдения, а не просто вопрос «сколько миллилитров он съел».

Грудное молоко особенно важно

Если грудное вскармливание возможно, грудное молоко остаётся оптимальным питанием для недоношенного малыша.

Но ситуация у каждой семьи своя.

Некоторые дети после длительного пребывания в стационаре ещё быстро устают при сосании. Кому-то требуется дополнительная поддержка питания, а в отдельных ситуациях врач может рекомендовать специальные смеси или обогащение рациона.

Здесь я бы не ориентировалась на советы знакомых и схемы кормления из интернета.

Потребности ребёнка, родившегося раньше срока, сильно зависят от срока гестации, массы тела и состояния после выписки.

Почему недоношенному ребёнку особенно важно проверить зрение

Один из осмотров, сроки которого действительно нельзя пропускать, — офтальмологический скрининг детей из группы риска по ретинопатии недоношенных.

Это заболевание сетчатки, которое встречается у детей, родившихся раньше срока. При этом внешне глаза малыша могут выглядеть совершенно нормально.

Именно поэтому ждать, пока родители заметят проблему со зрением, нельзя.

Первый осмотр и дальнейшие сроки контроля определяются в зависимости от срока рождения и состояния ребёнка.

Если в выписке из стационара указано, когда необходимо следующее обследование глаз, эту дату лучше не переносить без согласования с врачом.

Подробнее мы рассказывали об этом отдельно: «Ретинопатия недоношенных: современный взгляд на проблему».

В дальнейшем ребёнка можно наблюдать у детского офтальмолога.

Нужно ли обязательно показывать ребёнка неврологу

Не каждому недоношенному ребёнку нужен бесконечный список обследований, но развитие нервной системы действительно требует внимания.

При наблюдении мы оцениваем:

• движения ребёнка;
• симметричность;
• мышечный тонус;
• появление возрастных навыков;
• зрительные и слуховые реакции;
• особенности сна и бодрствования.

Необходимость консультации детского невролога, нейросонографии или других исследований определяется индивидуально.

Мне не нравится подход «давайте сделаем всё УЗИ, потому что ребёнок недоношенный».

Обследование должно отвечать на конкретный медицинский вопрос.

Если оно действительно необходимо, в клинике проводится УЗИ детям.

Не забудьте проверить слух

Ещё один важный момент — результаты аудиологического скрининга.

Обычно исследование слуха проводится ещё в роддоме или стационаре. После выписки родителям стоит посмотреть, есть ли информация о результате в документах ребёнка и требовался ли повторный контроль.

Если скрининг не проведён, результат сомнительный или ребёнок относится к группе повышенного риска нарушения слуха, врач определит дальнейший маршрут.

Можно ли делать прививки недоношенному ребёнку

Этот вопрос я слышу очень часто.

Недоношенность сама по себе не означает, что вакцинацию нужно откладывать на месяцы и ждать, пока ребёнок «догонит сверстников».

Для большинства вакцин ориентируются на хронологический возраст ребёнка, то есть на реальное время, прошедшее после рождения, а не на скорригированный возраст.

Но есть нюансы, связанные с состоянием малыша, массой тела, перенесёнными заболеваниями и отдельными вакцинами.

Поэтому после длительного лечения или выхаживания лучше не составлять календарь самостоятельно, а показать врачу выписку и вместе определить дальнейший график вакцинации.

Подробнее об услуге: вакцинация детей в «Киндер Медика».

Желтуха у недоношенного ребёнка

У недоношенных детей обмен билирубина имеет свои особенности, поэтому желтуха может протекать иначе, чем у доношенного новорождённого.

После выписки важно обращать внимание не только на цвет кожи, но и на состояние малыша, кормление, активность и динамику желтухи.

При необходимости билирубин можно оценивать неинвазивно — с помощью Билитеста.

Подробнее о самом исследовании: «Билитест: определить уровень билирубина теперь просто».

А о том, когда желтуха является частью адаптации ребёнка, а когда требует обследования, мы отдельно рассказываем в материале «Желтуха у новорождённых: когда это нормально, а когда нужен врач».

Если желтуха усиливается, ребёнок становится вялым, хуже ест или врач видит другие факторы риска, одного наблюдения за цветом кожи недостаточно.

Нужно ли контролировать анализы

Иногда после выписки родители приходят с целой папкой самостоятельно сданных анализов.

Я понимаю желание всё проверить. Но у ребёнка первых месяцев жизни лишний анализ — это не просто строка в лабораторном бланке.

Поэтому обследования лучше назначать тогда, когда для них есть основания.

У недоношенных детей, например, врач может обращать дополнительное внимание на риск анемии и при необходимости контролировать показатели крови.

Но это не означает, что анализы нужно сдавать каждую неделю всем детям, родившимся раньше срока.

Наблюдаем ребёнка, а не лабораторный бланк.

Что меня больше всего интересует после выписки

Когда родители впервые приходят ко мне с недоношенным малышом, я прошу по возможности взять с собой выписку из роддома или отделения, где ребёнка выхаживали.

Мне важно понять всю историю.

На приёме мы обычно обсуждаем:

• на каком сроке родился ребёнок;
• массу и рост при рождении;
• как проходили первые дни жизни;
• была ли дыхательная поддержка;
• как малыш питался;
• какие обследования уже проведены;
• результаты офтальмологического и аудиологического скрининга;
• массу при выписке и её дальнейшую динамику;
• кормление сейчас;
• сон, стул и мочеиспускание;
• развитие ребёнка;
• вакцинацию;
• вопросы, которые больше всего беспокоят родителей.

После этого можно составить понятный план: что действительно необходимо контролировать, какого специалиста посетить и когда прийти на следующий осмотр.

Это гораздо полезнее, чем пытаться пройти всех врачей сразу.

Когда не стоит ждать следующего планового приёма

У недоношенного ребёнка, как и у любого малыша, бывают ситуации, когда лучше обратиться за медицинской помощью раньше.

Не стоит ждать планового осмотра, если:

• ребёнок резко стал хуже есть или отказывается от кормления;
• малыш необычно вялый, его трудно разбудить;
• появились эпизоды остановки или выраженного нарушения дыхания;
• кожа или губы приобретают синюшный оттенок;
• появилась высокая температура или, наоборот, необычно низкая температура тела;
• возникла многократная рвота;
• ребёнок резко перестал прибавлять или начал терять массу;
• появились судороги или необычные повторяющиеся движения;
• состояние малыша заметно изменилось и вызывает тревогу.

И ещё один момент, который я часто говорю родителям.

Вы проводите с ребёнком гораздо больше времени, чем любой врач. Со временем вы очень хорошо начинаете чувствовать его обычное поведение.

Если вам кажется, что малыш сегодня совсем не такой, как обычно, не нужно ждать несколько дней только потому, что плановый приём назначен на следующую неделю.

Когда недоношенный ребёнок «догонит» сверстников

На этот вопрос невозможно ответить одной датой.

Многое зависит от того, насколько раньше срока ребёнок родился и как проходил период выхаживания.

Одни дети достаточно быстро сравниваются со сверстниками, другим требуется больше времени.

Поэтому мне не нравится сама идея постоянно устраивать малышу соревнование с календарём.

Наша задача другая — убедиться, что ребёнок развивается, приобретает новые навыки и движется вперёд в своём темпе.

И если динамика хорошая, одна только разница с доношенным ребёнком того же календарного возраста ещё не означает проблему.

Что родители могут сделать дома

На самом деле очень многое.

Ребёнку нужны не постоянные медицинские процедуры, а прежде всего обычная жизнь дома:

• контакт с родителями;
• кормление;
• сон;
• спокойное общение;
• постепенное появление подходящей возрасту активности;
• прогулки при отсутствии противопоказаний;
• выполнение действительно необходимых врачебных рекомендаций.

Не нужно превращать дом в отделение интенсивной терапии только потому, что когда-то малыш родился раньше срока.

После выписки наша общая цель — постепенно сделать так, чтобы медицинское наблюдение занимало всё меньше места, а обычная семейная жизнь — всё больше.

Наблюдение недоношенного ребёнка после выписки

После выписки из стационара родителям недоношенного малыша особенно важно иметь врача, которому можно показать ребёнка вместе со всей историей его первых недель жизни.

В клинике «Киндер Медика» в Пензе можно обратиться на консультацию врача-неонатолога.

На приёме мы разберём выписку, оценим рост и развитие ребёнка, кормление и прибавку массы, составим план необходимых обследований и консультаций и отдельно обсудим вопросы, которые тревожат родителей.

Частые вопросы родителей

Нужно ли считать развитие недоношенного ребёнка от даты рождения?

Для многих показателей развития в первые годы жизни учитывается скорригированный возраст — то есть насколько раньше предполагаемого срока ребёнок родился. При этом вакцинацию и некоторые другие медицинские мероприятия планируют по хронологическому возрасту.

Нужно ли ежедневно взвешивать недоношенного малыша?

Обычно нет. Важнее оценивать изменение массы тела за определённый период вместе с ростом, кормлением и состоянием ребёнка. Частые контрольные взвешивания нужны только в отдельных ситуациях по рекомендации врача.

Когда недоношенному ребёнку нужен офтальмолог?

Для детей из группы риска по ретинопатии недоношенных сроки обследования определяются ещё во время выхаживания. Указанные в выписке сроки офтальмологического контроля нельзя игнорировать. Подробнее — в статье о ретинопатии недоношенных.

Можно ли прививать недоношенного ребёнка?

В большинстве случаев недоношенность сама по себе не является причиной надолго откладывать вакцинацию. Решение принимается с учётом возраста и состояния конкретного ребёнка.

Всегда ли недоношенному ребёнку нужен невролог?

Необходимость и сроки консультации зависят от срока рождения, течения неонатального периода и развития ребёнка. Маршрут наблюдения лучше определять индивидуально, а не по универсальному списку специалистов.

До какого возраста ребёнка может наблюдать неонатолог?

После выписки неонатолог особенно полезен в первые недели и месяцы жизни ребёнка, а для недоношенных детей период специализированного наблюдения может быть более продолжительным. Затем основным врачом ребёнка становится педиатр — педиатрия в «Киндер Медика».